Новости медицины

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

 Методики ЭКД являются дополнительными к базисной терапии бронхолитиками и противовоспалительными препаратами, чаще в тех случаях, когда базисная терапия малоэффективна, либо - когда появляются осложнения от терапии кортикостероидами.

Показания для проведения ЭКД:

1. Астма, резистентная к стандартной терапии, с частыми обострениями.

2. Осложнения при системной терапии кортикостероидами.

3. Увеличение IgE, IgG.(IgЕ зависимая астма)

 

 Противопоказания:

1. Гипопротеинемия.

2. Выраженная анемия или тромбоцитопения.

Лечение:

1. НФК (Непрямая фотомодификация крови), УФОК, эндоваскулярная лазеротерапия;

2. Гемосорбция

3. Плазмаферез/аферез, криоаферез, модификация по Шмелеву, программное лечение

4. Лимфотропная терапия.

  УФОК в диапазоне 365 нм, как реолант и иммуномодулятор, при БА очень эффективно, но не более 3 операций через день (более 3, к сожалению, могут вызывать обострение, которое  плохо купируется). Использование длины волны в 400 нм. показало меньшую эффективность. В дальнейшем лучше переходить на эндоваскулярную лазеротерапию в красном спектре (630 нм.) – до 5 процедур через день. Весьма благоприятное действие на  дренажную функцию легких. Еще лучше - чередовать с УФОК.

  Гемосорбция – некогда, была замечательной методикой, позволяющей купировать тяжелые статусы (при условии адекватной волемии). Эффективность экстракорпоральных методик в терапии всегда была  предметом дискусии, ну, кроме, конечно, острых отравлений. Хотя, если брать во внимание эндогенные отравления или эндогенные  интоксикации, то и здесь не все однозначно. С течением времени и совершенствовании подходов к лечению астмы гемосорбция  уступила место менее агрессивным методикам: таким как плазмаферез.

  Плазмаферез в разных его модификациях применим как для экстренной помощи, так и для программной терапии по снижению системной дозы глюкокортикоидов и  профилактики осложнений от их использования.

В экстренных ситуациях лучше использовать мемебранный плазмаферез, позволяющий минимизировать размахи колебаний ОЦК, с обязательным сочетанием гепарина и цитрата.  Проще выполняется, отмечается улучшение самочувствия во время манипуляции, но заслуживающим внимания эффектом похвастаться не могу.

 Большего внимания, на мой взгляд, заслуживает программное использование  дискретного плазмафереза при IgE- и гормонозависимой астме. В зависимости от тяжести заболевания (доза системного приема ГКС) и уровня IgE выполняется от 3 до 8 процедур дискретного плазмафереза 2 раза в неделю с использованием методики экстракорпоральной фармакотерапии (ранее она называлась экстракорпоральная модификация лимфоцитов преднизолоном по Е.И.Шмелеву).  За процедуру удаляется 20-30% ОЦП с замещением кристаллоидами, без использования кровезаменителей. В сочетании с УФОК или эндоваскулярной лазеротерапией (в красном диапазоне) эффект наступает значительно раньше.  Затем, через 6 месяцев, причем, независимо от состояния и самочувствия (т.е. даже, если пациент не предъявляет жалоб) повторяется полный курс плазмафереза. Третий этап программы выполняется через 12 месяцев.  Длительное наблюдение (20 лет) показывает, что во время проведения курсового программного лечения более важно подобрать сочетание, периодичность и последовательность методик, нежели объем удаляемой плазмы.  Уж очень тонки механизмы деблокирования РЭС, снижения уровня Ig,  стимуляции Т-лимфоцитов, особенно Т-супрессоров и активации собственной антиоксидантной защиты. Нельзя забывать, что легкие, кроме газообменной функции, еще и сами являются мощным детоксицирующим, фильтрующим и биотрансформирующим органом. Современные знания, к сожалению, не могут объяснить весь спектр локальных, органных и системных реакций организма на ятрогенное воздействие, способствующих либо препятствующих стабилизации комплексной функциональной способности.

  У пациентов с преобладанием инфенкционно-аллергического компонента в лечении дополнительно использовалась лимфотропная антибиотикотерапия нижним ретростернальным доступом. Для ретростернального введения использовались антибиотики для внутримышечного введения согласно чувствительности, но чаще, не заслуженно забытый гентамицин. У этой группы пациентов в межпрограммный период (чаще – весна, осень) использовалась методика УФОК (не более 3 процедур!), что позволяло сохранить компенсированное или субкомпенсированное состояния до следующего курса программной терапии.

  В результате программной терапии у 50% пациентов удалось добиться ремиссии более года по окончании программы. У 28,3% больных удалось снизить дозу гормонов, в 9,9% -  отказаться  от  гормональной терапии, 6,3% пациентов принимают кортикостероиды периодически, у 5,5%  пациентов на фоне прежней дозы преднизолона улучшилось общее состояние и бытовая активность.

  Т.о. применение программной  комбинированной терапии у больных с бронхиальной астмой позволяет продлить ремиссию,  уменьшить дозу гормональной терапии или отказаться от нее. Включение в  программу лимфотропной терапии позволяет добиться ремиссии у пациентов ранее плохо поддающихся традиционному лечению.

  На подробностях и особенностях самих методик не останавливаюсь намеренно,  так как они, в общем-то, стандартны и отличаются лишь особенностью исполнителя.