Современные принципы и методы лечения хирургического эндотоксикоза

Патогенез эндогенной интоксикации, развивающейся при обширных гнойно-воспалительных процессах, сложен и мно­гогранен, поэтому лечение эндотоксикоза представляет не­простую задачу для практического врача. В основу лечения должен быть положен комплексный подход, включающий:

    • адекватную хирургическую санацию очага инфекции;
    • коррекцию нарушений гомеостаза (мониторированная инфузионно-трансфузионная, дезинтоксикационная и гемокоррегирующая интенсивная терапия в отделениях реанимации);
    • лечение эндотоксемии с подключением в комплекс ин­тенсивной терапии методов интракорпоральной и экст­ракорпоральной детоксикации и гемокоррекции;
    • рациональную антибактериальную и антисептическую терапию;
    • активную и пассивную иммунокоррекцию;
    • коррекцию энергодефицита.

Вопросы санации очага гнойной инфекции являются ком­петенцией хирургов. Ампутационная хирургия, как правило, обеспечивает стопроцентную санацию; вопросы лечения эн­дотоксикоза у этой категории больных разрешаются преиму­щественно в дооперационном периоде или параллельно с операцией.

Раскрытие и дренирование обширных флегмон и абсцес­сов в подавляющем большинстве случаев само по себе обес­печивает эффективную детоксикацию (по нашим наблюдени­ям, в 70—80 % случаев) и не требует подключения эфферент­ных методов детоксикации. Однако неадекватная санация очага, сепсис, распространенный перитонит, эмпиема плев­ры, деструктивная пневмония, к сожалению, не разрешаются одномоментным хирургическим вмешательством, характери­зуются продолжительностью течения воспаления, тканевой деструкции, интоксикации. И как только собственно детоксицирующие органы и системы начинают давать сбой (стойкий парез желудочно-кишечного тракта, острая почечная, печеночная, легочная недостаточность и др.), необходимо уже в стадии диагностики их субкомпенсации (эндотоксикоз IIсте­пени) подключать в комплекс интенсивной терапии методы активной детоксикации.

Антибактериальная терапия в лечении перитонита преду­сматривает использование комбинаций антибиотиков широ­кого спектра действия местно, внутримышечно, внутривенно, эндолимфатически, лимфотропно и внутриартериально. Мно­гие клиницисты используют комбинацию   антибиотиков с метронидозолом и антисептиками (диоксидин, NaCIO), что позво­ляет достоверно повысить антибактериальный эффект. Сто­ронники внутриартериального введения антибиотиков отме­чают при этом значительное снижение таких осложнений, как межпетлевые абсцессы, метастатические очаги инфекции, а также снижение летальности почти в 2 раза [Петров В.П. и др., 1982; Радзивил Г.Г. и др., 1982, 1984]. Однако вопрос о целесообразности и преимуществе внутриартериальной анти­бактериальной терапии является дискутабельным, а результа­ты, по нашему мнению, неубедительными.

Высокой эффективностью обладает эндолимфатическое введение антибактериальных препаратов (через катетеризиро­ванный грудной лимфатический проток, катетеризированный лимфоузел или периферические лимфатические сосуды на нижних конечностях) за счет созда­ния высокой концентрации препарата в лимфатической сис­теме и в очаге воспаления [Шуркалин Б.К. и др., 1982; Ле­вин Ю.И. и др., 1987; Ярема И.В. и др., 1999, 2000]. Однако в клинической практике катетеризация грудного лимфатиче­ского протока успешна только в 30—36 % случаев, в связи с чем более широко осуществляется интранодулярный и лимфотропный путь введе­ния антибиотиков.

Коррекция нарушений гомеостаза: дезинтоксикация, интракорпоральная детоксикация (энтеросорбент — полифепан) — включает комплекс мероприятий, направленных на нормализацию водно-электролитных расстройств, гемостаза, углеводного и белкового обмена, КОС, восполнение формен­ных элементов крови при их дефиците.

Объем вводимых внутривенно растворов определяют, исхо­дя из физиологической потребности организма в жидкости, включая потери воды путем перспирации, мочеотделения, ве­личины предшествовавшего дефицита ОЦК, объема дополни­тельных патологических потерь, обусловленных секвестраци­ей жидкости в желудочно-кишечный тракт, потери ее вслед­ствие экссудации в брюшную полость (при перитоните). В среднем объем инфузированных растворов должен состав­лять не менее 3,5—4,0 л/сут., с учетом сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, возраста, температурной ре­акции. Объективными критериями объема инфузии служат показатели ОЦК, ЦВД, Hb, Ht, АД — простейшие тесты, об­щедоступные для определения в любом клиническом учреж­дении. Качественный состав инфузируемых растворов и ле­карственных средств определяется по клиническим и лабора­торным тестам — клиническому анализу крови, степени нарушения белково-электролитного состава крови, уровню гликемии, анемии и др. Параллельно при этом активируются защитные и выделительные функции организма путем стиму­ляции диуреза (при условии адекватно восполненного ОЦК), декомпрессии желудочно-кишечного тракта (при паралитиче­ской непроходимости желудочно-кишечного тракта), фармакологической стимуляции моторики желудочно-кишечного тракта, энтеросорбции, эндолимфатической терапии, про­дленной эпидуральной анестезии и др.

Практика показывает,   что при тяжелом эндотоксикозе устранение этиологического фактора, традиционная инфузионно-трансфузионная терапия и методы интракорпоральной детоксикации далеко не всегда разрешают проблему дезинток­сикации организма, так как развиваются декомпенсация регуляторных систем гемостаза, аутоагрессия. Повреждение ток­сичными метаболитами биологических мембран и цитолиз способствуют появлению в крови аутоантигенов, накоплению в организме продуктов извращенного обмена, нарушению защитных барьеров, микроциркуляции, всасыванию из атоничного кишечника токсичных компонентов (фенол, индол, ска­тол и др.). Наступает дезинтеграция организма как биологиче­ски целостного образования, формируются многочисленные каталитические «порочные круги», моно- и полиорганная не­достаточность [Чаленко В.В. и др., 1991; Федоровский Н.М., 1993]. Естественно, что традиционные методы лечения в этих случаях не в состоянии разорвать патологические звенья и мо­билизовать истощенные защитные резервы организма больно­го. Патогенетически обоснованным, в подобной ситуации, явля­ется включение в комплекс интенсивной терапии методов ак­тивной детоксикации и гемокоррекции. В настоящее время широко применяются эфферентные методы детоксикации: гемосорбция (ГС), лимфосорбция (ЛС),   гемодиализ (ГД), плазмаферез (ПА) — дискретный,   фильтрационный, проточно-гравитаци­онный и др. Широко применяются, так называемые, гемокоррегирующие методы детоксикации — ультрафиолетовое облу­чение крови (УФОК), внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК), перфузию крови через ксеноорганы, инфузию ксеноспленоперфузата (КСП), низкопоточную экстракорпоральную оксигенацию крови и др. В клинической практике эти методы трактуются как экстракорпоральная детоксикации, однако, в прямом пони­мании термин «детоксикация» безоговорочен, пожалуй, только для сорбционно-гравитационных методов. Рядом авторов тер­мин «экстракорпоральная детоксикация» оспаривается и, по нашему мнению, не без оснований, так как такие методы, как УФОК, ксеноспленоперфузия, лазерное облучение крови и др., не обладают собственно детоксицирующими свойствами. По­следнее достигается опосредованно, путем иммуностимуляции, снижения вязкости крови, улучшения микроциркуляции. По­этому термин «экстракорпоральная гемокоррекция» для ука­занных методов, по-видимому, более правомочен.

Направленность специфического действия экстра- и интракорпоральных операций представлена в табл.

Таблица   1.  

Основная направленность специфического действия экстракорпоральных операций

(по К.Я. Гуревичу, с изменениями)

 

Лечебный эффект

Вид операции

детоксикация

реокоррекция

иммунокоррекция

Гемодиализ

+++

+

Гемосорбция

+++

+

+

Плазмаферез

++

+++

+++

Плазмосорбция

++

+

+

Ксеноперфузия

 

+

+

(ЭКПДС)

++

Ультрафильтрация

Гемофильтрация

+++

+

+

Гемоксигенация

+

+

Фотомодификация

Крови

+

+

+

НЭХО крови

 

+++

+

++

     

(в зависимости

от концентрации

NaCIO)

     
     

Условные обозначения: +++ эффективность высокая; ++ эффективность умеренная; + эффективность низкая; — способ неэффективен.