Новости медицины

Плазмаферез

Аферез — (aferesis - удаление) метод разделения крови на плазму и форменные элементы, в основе которого лежит замена токсичной плазмы крови больного с избытком моноклональных иммуноглобули­нов, ЦИК-комплексов, медиаторов воспаления, антител, липопротеинов и других токсичных субстратов донорскими компо­нентами крови (плазма СЗ, альбумин) и кровезаменителями (кристаллоиды, синтетические коллоиды — препараты ГЭК, биоколлоиды). В настоящее время разновидности терапевтического плазмафереза являются самыми распространенными методами ЭКД. Более того, разнообразие представленного современного оборудования, позволяет выполнять весь перечень аферезов (плазмо, цито, крио и т.д.). Современное оснащение и существующие методики позволяют выполнять селективную гемокоррекцию, даже «гомокоррекцию»! ПА в програм­мированном режиме наиболее эффективен в комплексе интен­сивной терапии как хирургических эндотоксикозов, так и терапевтических. Однократная эксфузия плазмы в объемах до 1200—1500 мл при условии адекватного восполнения объема эксфузированной плазмы белковыми компонентами (СЗП до 1000,0; альбумин 10 % 200,0—300,0) и плазмозаменителями 10-25 % [Гостищев В.К., Федоровский Н.М., 1993, 1995] не вызывает негативных реакций. При этом недопустимо восполнение ОЦП только коллоидами и кристаллоидами. У тяжелых хирургических больных с сепси­сом, распространенным перитонитом и выраженным эндотоксикозом практически всегда отмечаются исходная гипопротеинемия, сниженная транспортная функция альбумина (информация отдельно) и низкое онкотическое давление плазмы, которые усугубляются после эксфузии плазмы до критических величин и требуют адекват­ной коррекции. Наибо­лее оправданной и эффективной является методика плазмозамещения, предложенная Н.А. Лопаткиным и Ю.М. Лопухи­ным (1987). Солевые растворы в инфузиях должны составлять до 15%; 5% и 10% раствор глюкозы — 5—10 %; декстраны — до 10 %; альбумин — до 20 %; донорская плазма — до 40 % от объема эксфузии.

 

Технически ПА осуществляют несколькими способами:

Дискретный плаз­маферез - центрифугирование забранной крови в стерильных флаконах или пакетах типа «гемакон» на центрифугах типа РС-б, ЦЛП 3—3,5; Позволяет получить и обработать эритроцитарную массу, лейкомассу, трмбовзвесь и собственно плазму.

Рекомендуемый объем одомоментной эксфузии крови не более 10% ОЦК, при условии предварительной гемоделюции. Кратность эксфузии зависит от тяжести патологии, степени полиорганной недостаточности и степени компенсации коллоидно-онкотического состояния. Возмещение производится либо кристаллоидами «drop et drop», либо комбинацией кристаллоидов, декстранов и белковых кровезаменителей в соответствии с рекомендациями (Н.А.Лопаткин, Ю.М.Лопухин, 1987г.).

Позволяет использовать дополнительные методики обработки плазмы и клеточных элементов крови. Меняя режимы ценрифугирования можно достигать разной степени деплазмирования, что важно при аутоиммунных и эссенциальных патологиях. Отмывка клеточной массы, так называемая изоволемическая гемоделюция, позволяет конролировать, в ряде случаев, артериальную гипертензию. При бронхиальной астме, и системных коллагенозах используется методика модификации лимфоцитов преднизолоном по Шмелеву. При тяжелых и хронических инфекционных процессах и гнойной хирургической патологии позволяет применять методику экстракорпоральной фармакотерапии или фотомодификации (УФО, Лазер, непрямое электрохимическое окисление). При определенных показаниях возможно удаление расчетного количества лейкоцитов (лимфоцитов), тромбоцитов. Возможна дополнительная модификация плазмы методом гепаринкриоседиментации или НЭХО (непрямое электрохимическое окисление).

Гравитационный - центрифугирование проточной крови на специальных сепараторах типа: ПФ-05, ФК-3,5, «Autoferesis-C», «CS-3000» и др.;

Позволяет выполнять объемный плазмаферез, расчетный цитаферез, и, при условии пределюции, «малую» гемофильтрацию. Технические возможности «CS-3000» могут быть востребованы в крупных гематологических клиниках и НИИ.

Фильтрационный - с использованием плазмофильтров типа «Роса», МПФ-800; За счет малого объема экстракорпорального контура предпочтителен в использовании для пациентов кардиологического профиля и детей. Позволяет выполнять объемный плазмаферез и «малую» гемофильтрацию.

plazmaf

Ручной - методом отстаивания забранной крови во флаконах, со­держащих антикоагулянт, с последующей экстракцией токсичной плазмы и возвращением форменных элемен­тов крови в сосудистое русло. По сути безаппаратный метод, который позволяет выполнить все обозначенные дополнительные методики центрифужного способа, только отсрочено во времени.

У каждого из перечисленных методов есть свои достоинст­ва и недостатки. Однако, суть лечебного эффекта ПФ, незави­симо от способа его выполнения, сохраняется. Основная задача заключается в дренировании интерстициального пространства, удалении с токсичной плаз­мой антигенов, антител, биогенных аминов, иммунных ком­плексов, продуктов распада тканей гнойно-воспалительного происхождения и др. При этом, в короткий промежуток вре­мени, за один сеанс удается вывести из организма до 70—80 % циркулирующих в плазме бактерий и их токсинов; снизить концентрацию ЦИК на 16—22 %, концентрацию «средних молекул» на 16—20 %; уменьшить вязкость крови на 20—30 %. Клинически после сеансов ПФ отмечается улучшение микро­циркуляции, органного кровотока и как следствие увеличение диуреза на 35—55 % по сравнению с исходными показателя­ми, нормализация температуры тела, коррекция гемостаза, деблокада иммунной системы.

Помимо перечисленных лечебных эффектов ПА, деплазмирование клеток крови повышает их функциональную ак­тивность и кислотоустойчивость.

Использование целого ряда дополнительных методик, как то: отмывка отсепарированных клеток крови физиологическим раствором или экстракорпоральная фармакотерапии в самых разных вариантах, значительно увеличивает эффективность и расширяет возможности ПА при самых различных патологиях.