Новости медицины

Непрямая электрохимическая детоксикация в клинической практике

  Работы по внутривенному применению NaCIO в клини­ческой практике (в частности, в реаниматологии, токсико­логии, урологии) с целью детоксикации в нашей стране ве­дутся с 1990 г. на основании заключения Фармакологическо­го комитета СССР за № 1718 «О безопасности применения гипохлорита натрия в качестве детоксицирующего средства». Заключение было сделано на основании решения Токсико­логического комитета МЗ СССР (от 07.09.90 г.) и заключе­ния Комитета по канцерогенным веществам от 06.12.90 г. Постановлением Фармкомитета МЗ РФ от 09.07.92 г. (про­токол № 12) «препарат гипохлорит натрия 0,06 %, получае­мый на аппарате ЭДО-4, разрешен для клинических приме­нений».

  Основанием для клинических испытаний и последующего внедрения метода НЭХО в клиническую практику стала раз­работанная НИИ ФХМ МЗ РФ и Институтом электрохимии им. А.Н. Фрумкина (в рамках совместной комплексной про­граммы 1985 г.) концепция создания искусственных детоксицирующих систем на принципах экстра- и интракорпорального окисления экзо- и эндотоксинов, микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности. В рамках совместной про­граммы и были созданы аппараты серии ЭДО (электрохими­ческая детоксикация организма), позволяющие путем элек­тролиза 0,9 % раствора NaCl получить достаточно сильный окислитель NaCIO, который при контакте с метаболитами крови, токсинами и ксенобиотиками окисляет их, трансфор­мируя в неактивные формы по аналогии с их монооксигеназным окислением в печени. Известно, что основной реакцией детоксикации в печени является реакция окисления ксенобиотиков на цитохроме Р-450, биохимический смысл которой заключается в том, что гидрофобные соединения, окисляясь, трансформируются в гидрофильные, которые активно выво­дятся из организма экскреторными органами или претерпева­ют другие метаболические превращения [Лопаткин Н.И., Ло­пухин Ю.М., 1989].

  Эволюция сформировала две мощные защитные системы в организме человека — филогенетически более древнюю монооксигеназно-детоксикационную систему печени и иммунную систему, которые находятся в тесной связи с экскреторной системой (схема 1)

Схема 1

СООТНОШЕНИЕ ОСНОВНЫХ ЗАЩИТНЫХ СИСТЕМ ОРГАНИЗМА  ЛОПАТКИН Н.А., ЛОПУХИН Ю.М., 1990

ned

Как же работают эти системы?

  Недоокисленные на цитохроме Р-450 ксенобиотики и ме­таболиты, соединяясь с белками крови и аминокислотами, образуют гаптеновые группировки, обладающие антигенны­ми свойствами, которые и активизируют иммунную систему элиминации [Сергиенко В.И., Васильев Ю.Б., 1985, 1990]. При этом в процесс детоксикации активно включаются неспецифические факторы иммунитета: микро- и макрофа­ги, которые в процессе адгезии бактерий, вирусов, ксено­биотиков на своих мембранах выделяют сильные окисли­тельные соединения: СЮ-, ВгО", Ю- (гипохлорит-ион, гипобромид-ион, гипойодид-ион), повреждающие мембраны бактерий [Арчаков А.И., 1975; Арчаков А.И., Жирнов Т.Ф., 1975].

Реакция окисления органических соединений в упрощен­ном виде выглядит следующим образом:

RH + NaCIO = ROH + NaCl,

где RH — гидрофобное (связанное с белками крови) вещест­во; ROH — гидрофильное, достаточно активно выводимое экскреторными органами соединение.

Хотя, как уже говорилось выше, в этом процессе окисле­ния работает комплекс окислителей: О-акт, НСLO- (min), Cl- (min) и СLO-, основной процесс окисления осуществляется СLO- (при получении NaCIO на установках серии ЭДО и рН 7,6-8,2).

  Клинические испытания электрохимических установок ЭДО-3, ЭДО-4, а в последующем ДЭО-01-«МЕДЭК», научные исследования, отработка методик внутривенного НЭХО крови и местного примене­ния NaCIO с 1990 г. активно проводились в ММА им. И.М. Сечено­ва на кафедрах общей хирургии (В.К. Гостищев), анестезиологии и реаниматологии (Н.М. Федоровский), Российском государственном медицинском университете им. Н.И. Пирогова, Санкт-Петербург­ском ИУВ им. СМ. Кирова, Кубанской медицинской академии (Э.А. Петросян), Донецком ЦИУВ (Р.И. Новикова, В.П. Шано), Донецком медицинском институте (СИ. Галалу и др.), Латвийской ме­дицинской академии (А. Грошев), Иркутском ГИДУВе, Иркутском государственном медицинском институте (В.Д. Зыбина, Л.В. Забро­дина, И.В. Синева, В.А. Петрова и др.), Киевском НИИ онкологии (В.А. Лисецкий, В.В. Черный), НИИ урологии МЗ РФ (Н.А. Лопаткин, А.П. Данилков и др.), Смоленской медицинской академии (АД. Лелянов и др.), НИИ стоматологии МЗ РФ, Московском ме­дико-стоматологическом университете им. Н.А. Семашко (Л.Н. Герчиков, СИ. Зидра и др.).

  Ведущим учреждением по разработке методик клинической внут­ривенной электрохимической детоксикации, выпуска методического пособия, определения показаний и противопоказаний к НЭХО кро­ви, разработке методик детоксикации плазмы и критерия ее реинфузии и др. является ММА им. И.М. Сеченова. За разработку методик клинического применения НЭХО крови и цикл научных исследова­ний в 1995 г. акад. В.К. Гостищев и проф. Н.М. Федоровский в со­ставе научной группы удостоены званий лауреатов Премии прави­тельства РФ.

Медико-технические рекомендации

  1. NaCIO от 0,03 % (300) до 0,15 % (1500) мг/л. Для интравенозного введения. NaCIO оптимальной и безопасной концентрацией является 0,06 % (600,0+80 мг/л). Именно эта концентрация NaCIO (разрешена к клиническому применению Фармакологическим государственным комитетом РФ (ВФС-42-2454-95 от 24.06.1998 г. в новой редакции). Однако следует помнить, что каждый аппарат имеет некоторый «разброс» концентрации получаемого при электролизе NaCIO, поэтому обязательным условием, помимо паспортных характеристик, является определение концентрации NaCIO в разных режимах по методике Бородулиной (см. техническую инструкцию аппарата).
  2. Для иммуностимуляции и детоксикации путем внутри­венного введения наиболее адекватна и безопасна инфузия раствора NaCIO в концентрации 0,03—0,06 %.
  3. Инфузию предпочтительно осуществлять в центральные вены (подключичные, яремные, бедренные) через пластико­вый катетер со скоростью 40—60 кап./мин.
  4. Допустима инфузия в крупные периферические вены 0,03 % раствора NaCIO со скоростью 30—40 капель/мин.
  5. Приготовление 0,03 % раствора гипохлорита натрия осу­ществляется путем разведения 0,06 % раствора, полученного в режиме 5 А, 6 мин, изотоническим раствором NaCl в соотно­шении 1:1.
  6. Использование раствора NaCIO в концентрации выше 0,06 % для инфузии у больных со сниженной резистентно­стью форменных элементов крови, гипопротеинемией (сепсисе, перитонит) может оказывать деструктивное воздействие на клетки крови (гемолиз, модификация НЬ).
  7. Использование раствора NaCIO в концентрации выше 0,03 % для инфузии в периферические вены может привести к флебиту, перфорации стенки сосуда и образованию параве-нозного инфильтрата. Клинически это проявляется чувством жжения в месте введения, отечностью, чередованием участков гиперемии и бледности кожных покровов по ходу сосуда. В этом случае необходимо прекратить введение раствора, об­колоть зону инфильтрации 0,25 % раствором новокаина с 60—90 мг преднизолона, наложить спиртовой компресс, вве­сти внутримышечно анальгин (50 % — 2,0 мл). Болезненные явления полностью исчезают через 20—30 мин.
  8. Каждую серию NaCIO, полученного на установках ЭДО, ДЭО, необходимо контролировать на содержание С10~-иона путем титрования (см. раздел технической документации), так как колебания концентрации изотонического раствора, при­готовленного в аптеках (0,85—0,9 %), и температуры окру­жающей среды не гарантируют стабильности концентрации раствора NaCIO.
  9. Стабильность концентрации NaCIO в пределах 0,06 % сохраняется в течение 24 сут. при хранении раствора в темно­те при температуре от 4 до 8 °С (в бытовом холодильнике) и 5 сут. — при хранении на свету при комнатной температуре. Срок годности NaCIO, используемого для инфузий, не дол­жен превышать 5—7 сут.
  10. NaCIO с другими лекарственны­ми средствами — антибиотиками, ингибиторами протеаз, но­вокаином и др., так как препарат, будучи сильным окислите­лем, может исказить или нивелировать лечебный эффект этих средств.

Приготовление раствора NaCIO для внутривенного введе­ния осуществляется по следующей схеме:

* заполняют стеклянную колбу ячейки аппарата ретро­градно из флакона с изотоническим раствором NaCl (по принципу сообщающихся сосудов) с помощью маги­страли из одноразовой инфузионной системы (не вскры­вая флакон, а только проколов пробку иглой магистрали и «воздушкой»);

* первые две порции NaCIO, получаемые при самостери­лизации ячейки в режиме 5 А, 20 мин (т.е. > 0,12 %), можно использовать только для наружного лечения гнойных ран (в первой фазе раневого процесса). Для внутривенного применения используют все последую­щие порции (начиная с 3-й) в концентрации не более 0,06+0,008 %;

а пустой флакон не отсоединяют от магистрали, а остав­ляют фиксированным на штативе на 30—40 см выше электролизной колбы в процессе всего времени электро­лиза;

а по окончании электролиза пустой флакон опускают ниже электролизной ячейки и таким образом осуществ­ляют пассивный слив (самотек) NaCIO во флакон.

Внимание! Первые две порции раствора NaCIO, т.е. первые два флакона по 500,0 мл, нельзя использовать для инфузии, так как они были получены в режиме самостерилизации ус­тановки. Инфузировать можно только все последующие пор­ции. В связи с этим целесообразно для внутривенного исполь­зования заготавливать сразу несколько литров стерильного NaCIO, выборочно проверять его концентрацию, маркиро­вать и хранить в отдельном холодильнике во избежание ошибочного использования вместо изотонического раствора NaCl.

В настоящее время аппараты ДЭО-01-«МЕДЭК» и ЭДО-4 являются единственными в РФ и за рубежом электрохи­мическими установками, дающими возможность получать NaCIO в виде лекарственного препарата. Все другие электро­химические установки: «Кронт», «Стелл», «Гейзер», «Элма» и др. — предназначены исключительно для приготовления дезинфектантов!

 

Показания к внутривенному введению раствора NaCIO

  • Эндо- и экзотоксикоз И—III степени (классификация В.К. Гостищева, Н.М. Федоровского, 1993).
  • Повышенная резистентность микрофлоры к антибиоти­кам.
  • Гиперкоагуляционный синдром.
  • Гипергликемический синдром с высокой резистентно­стью к инсулину.
  • Гиперлипидемия.
  • Экзотоксикозы (исключая ФОС).

При эндо- и зкзотоксикозе I степени непрямая электрохи­мическая детоксикация не показана и чревата осложнениями, так как при отсутствии достаточной концентрации токсичных субстратов в циркулирующей крови (МСМ, креатинин, били­рубин и др.) окислению подвергаются глюкоза, ферменты и др.

Исключение составляет острый панкреатит в разгаре кининемии и ферментной токсемии, при которых обязательны ди­намический контроль и коррекция гликемии, гемостаза.

Экспериментально и клинически установлено, что NaCIO оказывает полинаправленное действие, эффективно инактивируя в крови высокие концентрации билирубина, мочевины, спиртов, практически весь комплекс МСМ, продукты дегра­дации фибрина и другие лиганды.

Как уже говорилось, NaCIO способен окислять липиды в составе липопротеинов, изменяя тем самым липидные струк­туры клеточных мембран и соответственно их проницаемость. Этот же фактор является одним из определяющих в измене­нии калиевой и натриевой ионной проницаемости, снижении устойчивости микрофлоры к антибиотикам, а также сниже­нии резистентности к инсулину у больных сахарным диабе­том.

В отличие от эфферентных методов (ГС, ПА, ГД), позво­ляющих снизить интоксикацию преимущественно за счет уда­ления олигопептидов среднемолекулярной массы (преимуще­ственно гидрофильные соединения), циркулирующих в плаз­ме, инфузированный NaCIO приводит к инактивации и крупных токсичных молекулярных соединений, фиксирован­ных на мембранах форменных элементов крови, а также обес­печивает трансформацию гидрофобных метаболитов в гидро­фильные, активно выводимые экскреторными органами. При этом после однократной инфузии NaCIO на 30—56 % возрас­тает фибринолитическая активность, на 16—20 % уменьшает­ся агрегация тромбоцитов, на 12—21 % снижается вязкость крови, что обеспечивает улучшение микроциркуляции.

Показания к повторным инфузиям NaCIO определяют­ся степенью возрастания компонентов интоксикации до II— III степени, уровнем компенсации метаболического ацидоза, контролем гликемии, гемостаза и протеинемии.

Первичная и наиболее безопасная инфузия 0,03 % раство­ра NaCIO в периферическую вену показана в объеме '/10 ОЦК главным образом с целью активизации фагоцитарной актив­ности лейкоцитов (на фоне предварительно проведенной детоксикации до уровня I—II степени).

 

Противопоказания к инфузии 0,06 % раствора NaCIO:

Абсолютные:

  • гипогликемическая кома;
  • афибриногенемическое кровотечение;
  • ненадежный хирургический гемостаз;
  • паренхиматозное кровотечение;
  • менструальный и предменструальный периоды;
  • капилляротоксикоз, тромбоцитопеническая пурпура, ге­мофилия;
  • респираторный дистресс-синдром взрослых? (в зависи­мости от фазы);
  • отравления ФОС.

Относительные:

• легкокорригируемые синдромы: гипогликемия, гипопротеинемия, анемия, гиповолемия и сгущение крови.

Осложнения инфузии раствора NaCIO, профилактика и лечение

1. Одним из основных условий для внутривенного введе­ния раствора NaCIO является достаточный венозный крово­ток (нормоволемия), так как реакция окисления начинается непосредственно у кончика внутривенного катетера. При обедненном кровотоке возможно химическое повреждение сосудистой стенки, что и наблюдается при инфузии в пери­ферические спазмированные вены. Кроме того, при слабом венозном кровотоке возможно распространение NaCIO в сис­тему циркуляции малого круга кровообращения, что может создать потенциальную угрозу повреждения сурфактанта.

  1. С целью обеспечения адекватной белковой защиты фор­менных элементов крови перед инфузией NaCIO необходимо провести коррекцию гипопротеинемии альбумином, протеи­ном, свежезамороженной плазмой крови хотя бы до уровня нижней границы физиологической нормы.
  2. Под контролем ОЦК (ОЦП), ЦВД, Hb, Ht необходи­мо обеспечить нормоволемию. При сгущении крови пред­варительно осуществить гемодилюцию   (Ht 36—40 %,   ЦВД 4—8 см вод.ст.). В противном случае использование NaCIO в концентрации 0,06 % чревато повреждением форменных эле­ментов крови и стенки сосуда.
  3. Обязательны динамический контроль и коррекция гли­кемии на этапах до и после инфузии.

5. NaCIO проявляет свое действие в течение 4—6 ч как мощный антикоагулянт прямого действия за счет воздействия на ряд факторов свертывания: в частности, способствует де­градации фибрина на 30—52 %, снижает адгезию тромбоци­тов, вязкость крови; при этом время свертывания крови уве­личивается на 40—60 %. В связи с этим обязательным являет­ся контроль гемостаза перед началом детоксикации и перед каждым последующим введением препарата.

Учитывая относительно малую продолжительность антикоагуляционного эффекта NaCIO, целесообразно (во избежа­ние «рикошета») между сеансами НЭХО крови проводить ми­нимальную антикоагулянтную терапию гепарином или фрак­ционированным гепарином.

Электрохимическое окисление в комплексе лечения эндо­генного и экзогенного интоксикационного синдрома является доступным, эффективным и перспективным методом. Однако реаниматологам и врачам-интенсивистам следует помнить, что это мощное, еще не досконально изученное средство по­линаправленного действия, поэтому использование его в кли­нической практике требует взвешенной и обоснованной оценки показаний к применению, учета противопоказаний, возможных осложнений и побочных эффектов, а также готов­ности врача к их профилактике и лечению.