Новости медицины

Гемосорбция

Гемосорбция (ГС) — метод (ЭКД), позволяющий элиминировать из крови токсичные вещества эндогенной или экзогенной природы путем экстракорпоральной перфузии крови через ко­лонки с активированным углем или ионообменными смола­ми. В основе механизма очистки крови при гемоперфузии ле­жат сорбционные процессы — абсорбция и адсорбция, т.е. поглощение и фиксация на гранулах сорбента тех или иных веществ.

В нашей стране методики гемосорбции для клинического использования были разработаны и предложены Ю.М.Лопу­хиным, М.И.Молоденковым в 1985 г. На заре внедрения гемосорбции еще не было современной перфузионной техники, кроме как для искусственной почки, по этому и методика проведения была аналогична гемодиализной (шунт Скрибнера или двухпросветный катетер). В настоящее время ГС технически не слож­на, осуществляется преимущественно по вено-венозному и артериовенозному типу с подключением в экстракорпоральном контуре крово­тока современных роликовых или пальчиковых перфузионных насосов. Для гемоперфузии применяются две группы сорбентов: селективные и неселективные. Наиболее широко используются неселективные сорбенты: активированные угли и ионообменные смолы (СКТ-6А, КАУ, СУГС, СУМС, СКН, ИГИ, МХТИ-2К, ФАС и др.).

В настоящее время продолжаются разработки по созданию селективных сорбентов, позволяющих целенаправ­ленно и избирательно удалять из крови определенные токсич­ные соединения, а также универсальных сорбентов, сорби­рующих только избыток метаболитов крови. Пока они не нашли широкого применения в медицине в силу высокой стоимости и, часто, недостаточной эффективности.

Высокоэффективным методом является иммуносорбция, суть которой заключается в том, что на гранулах сорбента предварительно иммобилизованы антитела, способные уда­лять из крови определенные вещества, обладающие антиген­ной активностью [Лопаткин Н.И., Лопухин Ю.М., 1989].

Специфические (селективные) гемосорбенты используемые в настоящее время:

  •  «овосорб» и плазмосорбент «иммотин» предназначены для удаления протеаз;
  •  «иммунолипосорбер» — для удаления липопротеидов;
  •  иммуносорб (Швеция) и плазмосорбент с иммобилизованным про­теином А — для удаления иммуноглобулинов.

Основные группы и виды сорбентов

(по Н.А.Лопаткину, Ю.М.Лопухину с дополнениями)

 

Группа сорбентов

Наименование видов

Принцип действия

Неспецифические

Активированные угли

 

Ионообменные сорбенты

Окислительные сорбенты

Физическая адсорбция и абсорбция, хемосорбция

Ионный обмен

Модификация: окисление

Специфические

Аффинные сорбенты

 

Ферментные сорбенты

 

Иммуносорбенты

 

Рецепторные (биоспецифические) сорбенты

Специфическое связывание:

лиганд – вещество

Модификация:

фермент – субстрат

Комплементарное связывание:

антиген – антитело

Комплементарное связывание:

рецептор - вещество

Объем перфузии при лечении эндотоксикозов в среднем составляет 1,5 – 2,5 ОЦК., при острых экзотоксикозах - до 10 – 12 ОЦК.

Детоксикационный эффект ГС углеродистыми сорбентами серии СКН обусловлен способностью сорбентов удалять из крови преимущественно среднемолекулярные соединения. Активированный уголь с микропорами 0,35 см3/г и изопорами 0,15 см3/г сорбируют вещества с мол. м. 110—1400. Наря­ду с этим некоторые марки активированного угля способны сорбировать не только МСМ, но и вещества с более высокой молекулярной массой, включая полипептиды и белковые соединения [Линденберг А.В. и др., 1984; Лопухин Ю.М., Затевахин И.М., 1984; Молоденков М.И., 1985; Фомин А.В., 2000].

Вместе с тем при ГС наряду с токсичными веществами из кровотока элиминируются и физиологические биологически активные вещества — ферменты, гормоны, медиаторы иммун­ных реакций [Мазур Л.И. и др., 1980; Лопухин Ю.М. и др., 1984; Лахтман A.M., 1987]. В зависимости от «агрессивности» сорбентов и толерантности к ним форменных элементов кро­ви сорбируются электролиты, белки, форменные элементы крови и нетоксичные пептиды, являющиеся материальным субстратом иммунных систем организма. Количество тромбо­цитов снижается до 30 %, фибриногена до 20—40 %, улучша­ется реология. Включение гемосорбции в комплекс лечения больных с разлитым гнойным перитонитом при соответст­вующей коррекции позволило значительно улучшить резуль­таты лечения и снизить летальность при данной патологии на 6—11 % [Белокуров Ю.Н. и др., 1986; Гостищев В.К. и др., 1991, 1993; Фомин П.В., 1999, и др.].

Таким образом, эффективность гемосорбции заключается в том, что вследствие прямого контакта сорбента с кровью из организма наряду с гидрофильными соединениями могут час­тично удаляться неводорастворимые вещества гидрофобной природы (порядка 4 %). При этом клиренс МСМ при гемо­сорбции в 2—3 раза выше, чем при гемодиализе и гемофильтрации. Клинический детоксикационный эффект гемосорбции и ее селективность во многом определяются видом и качест­вом сорбента. Так, угольные сорбенты БАУ, СКТ-6А, СКН обладают свойствами избирательной сорбции низко- и среднемолекулярных продуктов. Катиониты МХТИ-2К, МХТИ-4К, Jonsuv-80 активно удаляют из крови аммиак: МХТИ-2А активно сорбирует билирубин. Не смотря на это показания к гемосорбции, в настоящее время, значительно сократились и предпочтение отдается менее травматичным методикам: плазмаферез и энтеросорбция.

Единственным абсолютным показанием для гемосорбции остаются острые отравления.

Основные показания для гемосорбции:

  •  острые отравления снотворными медикаментами, хлор- и фосфорорганическими соединениями, алкалоидами, салицилатами, солями тяжелых металлов, амитриптилином и др.;
  •  тяжелые генерализованные формы инфекционных заболеваний (брюшной тиф, вирусный гепатит, дифтерия и др.);
  •  тяжелая эндогенная интоксикация хирургического и терапевтического генеза на ранних стадиях эндотоксикоза;
  •  абстинентный синдром при наркомании, токсикомании, алкоголизме;
  •  маниакальные и депрессивные состояния при психических заболеваниях и состояниях.

К недостаткам ГС следует отнести травматизацию фор­менных элементов крови, обязательную гепаринизацию, разбалансирование свертывающей системы крови, метаболиче­ский ацидоз.

Лимфосорбция – методика сорбционной очистки лимфы, предполагающая предварительное дренирование грудного лимфатического протока. Методика высокоэффективна, но трудновыполнима в силу анатомических особенностей грудного протока.

Достоинства ЛС: возможность удалять основную массу токсичных компонентов из лимфы до их попадания в кровь.

  • Недостатки ЛС: технически ограниченная возможность катетеризации ГЛП (до 35 %) из-за рассеянного типа строения ГЛП, а также большие потери лимфоцитов и тромбоцитов вследствие их адсорбции на сорбенте и частичного повреждения.
  • Основные показания к ЛС: 
  • острые деструктивные процессы в брюшной полости; 
    • отравление прижигающими жидкостями (уксусная эс­сенция, каустическая сода, электролиты и др.); 
    • острый панкреатит (панкреонекроз). 

 

Плазмосорбция – методика сорбционной очистки плазмы, предполагающая предварительную сепарацию крови гравитационным или фильтрационным способом. Таким образом, исключаются прямой контакт фор­менных элементов крови с сорбентом и, следовательно, их разрушение. Плазмосорбция, как и гемосорбция, эффективна при выведении токсичных веществ из организма больного преимущественно при печеночной недостаточности; при этом клиренс билирубина достигает 40—60 %. Однако детоксицированная таким образом плазма чрезвычайно обеднена белками и электролитами, в связи с чем ценность ее как плазмозаменителя низка.